Xuất bản lần đầu trong số Mùa Thu 2026 của Jetstream Magazine.

Ngày 22 tháng 8 năm 1985. Một chiếc 737-200 của British Airtours xếp bánh trên Runway 24 tại Manchester Airport, và 131 hành khách sắp bắt đầu kỳ nghỉ cuối mùa hè đến Corfu. Các động cơ tăng vòng, lực đẩy cất cánh được đặt, và máy bay tăng tốc dọc đường băng. Vài giây sau, một tiếng đập lớn làm gián đoạn việc rời đi. Phi hành đoàn lập tức dừng máy bay. Tuy nhiên 55 người đã không thể sống sót.

Chuyến bay British Airtours Flight 328 được khai thác bằng Boeing 737-236 mang tên River Orrin, đăng ký G-BGJL. Cùng với hành khách có sáu thành viên phi hành đoàn trên máy bay. Đối với phi hành đoàn, dấu hiệu báo hỏng đầu tiên nghe như tiếng nổ lốp. Thực tế xảy ra lại nguy hiểm hơn nhiều.

Sự cố động cơ

Trong quá trình tăng tốc cất cánh, một phần của No. 9 combustor can đã bung ra bên trong động cơ bên trái. Động cơ hỏng mà không giữ được mảnh vỡ, và một mảnh đã va trúng tấm che tiếp cận nằm dưới thùng nhiên liệu của cánh trái. Tấm che nứt vỡ, nhiên liệu tràn ra và một đám cháy lớn bùng phát phía sau động cơ.

Cơ trưởng ra lệnh hủy cất cánh sau khi nghe tiếng đập. Khi máy bay giảm tốc, cảnh báo cháy vang lên. Kiểm soát không lưu xác nhận có một đám cháy lớn, và tổ bay quyết định sơ tán hành khách về phía phải của máy bay, tránh xa ngọn lửa.

Phi công rời đường băng và dừng lại trên một đường lăn. Quyết định đó giải phóng đường băng và đặt máy bay vào vị trí thuận lợi cho việc sơ tán. Nhưng nó cũng đặt cánh trái đang cháy vào một vị trí bất lợi so với hướng gió. Gió khoảng bảy hải lý một giờ thổi từ khoảng 250 độ đã đẩy ngọn lửa được nuôi dưỡng bởi nhiên liệu vào và xung quanh phần đuôi của thân máy bay. Ngay cả một cơn gió nhẹ cũng có thể tạo khác biệt khi ngọn lửa đã cháy cạnh máy bay.

Máy bay đã dừng, nhưng những người bên trong vẫn phải thoát ra.

Di tản, di tản, di tản!

Tiếp viên trưởng trước tiên cố mở cửa phía trước bên phải. Một sự cố liên quan đến hộp chứa máng trượt khiến nó kẹt vào khung cửa. Ông sau đó sang cửa phía trước bên trái và mở được cửa khoảng 25 giây sau khi máy bay dừng. Lực lượng cứu hỏa đang tới, nhưng ngọn lửa bên ngoài đang lan nhanh. Tiếp viên trưởng quay lại cửa phía trước bên phải, dọn chướng ngại và mở cửa khoảng 85 giây sau khi dừng.

Bên trong, từng giây ấy đều có ý nghĩa. Hành khách đi về phía các lối ra phía trước phải qua một khe hẹp bên cạnh nhà bếp phía trước. Việc tiếp cận các lối thoát trên cánh cũng gặp khó khăn: hành khách phải luồn qua ghế và tay vịn trong khi khói làm giảm tầm nhìn và khó thở. Một số người vật lộn để mở cửa thoát hiểm. Vào thời điểm đó, hành khách ngồi hàng có cửa thoát không bắt buộc phải nhận loại hướng dẫn cá nhân mà nhiều hành khách ngày nay quen thuộc.

Cuối cùng lối thoát trên cánh bên phải được mở. Cửa phía sau bên phải cũng được mở, nhưng không ai thoát ra qua đó. Khi lửa ăn vào phần đuôi máy bay, khói tràn vào cabin và tình trạng trở nên xấu đi. Những người cố tới lối ra buộc phải đi vòng hoặc trèo qua ghế và những hành khách khác. Các lối thoát chỉ giúp được những người còn tỉnh táo đủ lâu để tới được chúng.

Tổng cộng có 17 hành khách sống sót thoát qua cửa phía trước bên trái, 34 qua cửa phía trước bên phải và 27 qua lối thoát trên cánh bên phải. Lực lượng cứu hỏa tới máy bay rất nhanh, nhưng sự có mặt của họ không thể đảo ngược những gì đang xảy ra bên trong cabin.

Lửa và khói độc

Gió không tạo ra nguồn nhiệt của đám cháy; chính nhiên liệu rò rỉ nuôi dưỡng nó. Nhưng gió đã đẩy ngọn lửa về phía thân máy bay. Lửa làm thủng cấu trúc ngoài của máy bay, và vật liệu cháy trong cabin sinh ra khói dày đặc, độc hại và kích ứng. Hành khách ngạt thở trước khi kịp thoát ra.

Điểm khác biệt này là then chốt để hiểu thảm họa. Sự cố động cơ và tấm che tiếp cận thùng nhiên liệu bị nứt gây ra đám cháy. Theo điều tra tai nạn, nguyên nhân chính dẫn đến các ca tử vong là sự bất tỉnh nhanh do hít phải khói, trầm trọng hơn bởi cửa phía trước bên phải bị kẹt và việc tiếp cận các lối thoát bị hạn chế. 53 hành khách và 2 tiếp viên đã thiệt mạng.

Phần đuôi cabin trở nên đặc biệt nguy hiểm, nhưng hệ quả lan ra khắp máy bay. Một lối đi vốn chỉ gây bất tiện trong chuyến bay bình thường có thể biến thành nút thắt cổ chai khi sơ tán. Một cánh cửa mở chậm một phút có thể khiến hành khách mắc kẹt trong một cabin đang trở nên không thể vượt qua.

Những kết luận và bài học về yếu tố con người

Cuộc điều tra truy nguyên sự cố ban đầu đến No. 9 combustor can trong động cơ bên trái, bộ phận đã từng được sửa chữa trước đó. Lịch sử sửa chữa đó và các hướng dẫn liên quan trở thành một phần của cuộc điều tra. Một mảnh từ động cơ bị hỏng đã xuyên thủng tấm che tiếp cận thùng nhiên liệu vốn dễ tổn thương trước loại va chạm này. Nhiên liệu tràn ra, bốc cháy và thiêu rụi phần thân máy bay, trong khi khoang đuôi và vật liệu nội thất không thể bảo vệ hành khách đủ lâu.

Hệ thống Phân tích và Phân loại Yếu tố Con người, gọi tắt là HFACS, dựa trên Mô hình Pho mát Thụy Sĩ của James Reason. Trong mô hình đó, an toàn phụ thuộc vào nhiều lớp phòng ngừa. Mỗi lớp đều có điểm yếu; một thảm họa xảy ra khi các điểm yếu đó trùng khớp.

Sự việc ở Manchester có thể được hiểu theo những khái niệm đó. Việc sửa chữa động cơ và thất bại của nó tạo thành một mắt xích trong chuỗi. Tấm che dễ tổn thương đã cho phép nhiên liệu thoát ra. Vị trí của máy bay so với hướng gió đã đẩy ngọn lửa vào thân máy bay. Cửa bị kẹt, khó tiếp cận các lối thoát khác, khả năng dập tắt đám cháy trong cabin hạn chế, và khói độc đều làm giảm thời gian có thể dùng để sơ tán.

Điều đó không có nghĩa mỗi lớp đều là một sai lầm do những người ứng phó sự cố gây ra. Các phi công phải phản ứng với sự cố động cơ đột ngột trong khi ban đầu họ nghĩ có thể là vấn đề về lốp. Từ cuộc điều tra, có thể nói vị trí cuối cùng của máy bay đã làm tình trạng cháy trở nên trầm trọng hơn rất nhiều. Gọi vị trí đó là lỗi đơn thuần của tổ bay, mà không xét tới những gì phi công biết và các quy trình họ có thể áp dụng, sẽ là một kết luận thiếu chắc chắn.

Bài học rộng hơn việc ra quyết định trong buồng lái. Yếu tố con người còn liên quan đến những gì con người có thể nhìn thấy, hiểu biết và làm được khi thiết bị hỏng. Một thành viên tổ tiếp viên không thể sơ tán hành khách qua một cánh cửa bị kẹt. Hành khách không thể di chuyển nhanh qua một lối đi bị chắn hoặc đến được một lối thoát mà họ không thể tiếp cận. Và ngay cả phản ứng kịp thời cũng có thể quá muộn nếu khói làm con người mất khả năng trước khi họ kịp thoát.

Bài học cho tương lai

Vụ tai nạn ở Manchester đã dẫn tới 31 khuyến nghị an toàn. Các điều tra viên xem xét hướng dẫn sửa chữa động cơ, khả năng chịu va đập của các tấm che tiếp cận thùng nhiên liệu, hoạt động của cửa ra và máng trượt, việc tiếp cận các lối thoát, vật liệu cabin và khả năng dập tắt đám cháy trong máy bay. Các biện pháp an toàn sau đó đã giải quyết một số điểm yếu này, bao gồm yêu cầu khắt khe hơn đối với nắp che tiếp cận thùng nhiên liệu dễ tổn thương và điều chỉnh thiết kế cửa và máng trượt.

Người ta thường nói rằng quy tắc hàng không được viết bằng máu. Câu nói đó có thể nghe quen đến mức mất đi sức mạnh của nó. Tại Manchester, tổ bay đã dừng máy bay và lực lượng cứu hỏa sân bay tới nhanh chóng. Nhưng cả hai điều đó đều không đủ để đảm bảo mọi người có thể thoát. Thảm họa cho thấy sự sống sót còn phụ thuộc vào những lớp bảo vệ được xây dựng trên máy bay trước khi có tình huống khẩn cấp: chứa nhiên liệu an toàn, khả năng chịu cháy, các lối thoát sử dụng được, truyền đạt thông tin rõ ràng và thời gian.

Các tiếp viên Sharon Ford và Jacqui Urbanski nằm trong số 55 người thiệt mạng. Một đài tưởng niệm gần Manchester Airport tưởng nhớ họ và những hành khách không kịp thoát. Nó cũng gợi nhớ một câu hỏi khó vẫn còn liên quan đến mọi thiết kế máy bay: khi có sự cố xảy ra, những người bên trong còn bao nhiêu thời gian để sống sót?