2026年秋号の Jetstream Magazineに初出。

1985年8月22日。British Airtoursの737-200がマンチェスター空港の滑走路24に整列し、131人の乗客が遅い夏の休暇でコルフへ向かおうとしていた。エンジンが回転を上げ、離陸推力が設定され、機体は滑走を加速する。数秒後、離陸が大きな衝撃音に遮られた。操縦士は機体を停止させた。しかし55人は生きてここを去ることはなかった。

British Airtours Flight 328は、River Orrinという名前のBoeing 737-236（登録番号G-BGJL）で運航されていた。乗客に加えて乗務員が6名乗っていた。乗務員にとって最初の異常の兆候はタイヤの破裂のように聞こえたが、実際に起きていたのははるかに危険な事態だった。

エンジントラブル

離陸滑走中、左エンジン内のNo. 9燃焼缶の一部が破断して飛散した。エンジンは破片を収められないまま故障し、その破片が左翼の燃料タンク下の点検パネルを直撃した。パネルは破損し、燃料が漏れ出してエンジン後方で大きな火災が発生した。

衝撃音を聞いた機長は離陸中止を命じた。機体が減速するにつれ、火災警報が作動した。航空管制は大規模な火災を確認し、乗務員は炎から離れた機体の右側から乗客を避難させることを決めた。

操縦士は滑走路から離れ、誘導路上に停車した。その判断で滑走路は空けられ、機体は避難のための位置に置かれた。しかし同時に、燃えている左翼が風と不運な位置関係になってしまった。およそ250度方向からの7ノットの風が、燃料で燃える火炎を機体後部へと押し付け、回り込ませた。炎が既に機体脇で燃えている場合、わずかな風でも影響が大きい。

機体は停止したが、中にいる人々はまだ脱出しなければならなかった。

避難、避難、避難！

パーサー（客室乗務長）はまず前方右側のドアを開けようとした。しかし脱出スライド格納箱の不具合でドア枠に引っかかって開かなかった。彼は前方左側のドアへ回り、機体停止から約25秒後にそれを開けた。消防隊は到着しつつあったが、外の火勢は急速に拡大していた。パーサーは前方右側のドアに戻り、障害を取り除いてから機体停止後約85秒でそれを開けた。

機内では、その数秒が重要だった。前方の出口へ向かう乗客は前方ギャレー横の狭い通路を通らなければならなかった。翼上出口へのアクセスも不便で、座席やアームレストをかき分けながら進まなければならず、煙で視界や呼吸が妨げられていた。出口操作に手間取る者もいた。当時は、今日多くの旅行者が馴染んでいるような、出口席乗客への個別の指導は義務付けられていなかった。

右側の翼上出口は最終的に開けられた。右後部ドアも開けられたが、そこから脱出した者はいなかった。火が機体後部に達すると煙が機内に入り込み、状況は悪化した。出口に向かおうとする人々は座席や他の乗客を回り込むかまたがって進まざるを得なかった。出口が助けになれるのは、そこに到達するまで意識を保っていられる人だけだった。

結局、生存した乗客のうち前方左扉から17名、前方右扉から34名、右翼上出口から27名が脱出した。消防隊は迅速に到着したが、機内で起きている事態を覆すことはできなかった。

火と煙

風自体が火の熱を生み出したわけではなく、漏れた燃料が火を維持していた。しかし風が火炎を胴体の方向へと押し進めた。火は機体の外皮を貫き、燃えるキャビン材料は濃く有毒で刺激性の強い煙を発生させた。乗客は脱出する前に煙により意識を失った。

この区別は事故を理解するうえで重要だ。エンジンの故障と燃料タンク点検パネルの破損が火災を引き起こした。事故調査によれば、死亡の主因は煙の吸入による急速な失神であり、それが前方右扉の詰まりや出口へのアクセス制限によって悪化した。53名の乗客と2名の客室乗務員が死亡した。

機内後部は特に危険な状況になっていたが、その影響は機体全体に及んだ。通常のフライトでは単に不便な通路でも、避難時にはボトルネックになり得る。1分遅れて開くドアが、横断不能になりつつある機内に乗客を閉じ込めてしまうこともある。

調査結果とヒューマンファクターの教訓

調査は、最初の故障が修理歴のある左エンジンのNo. 9燃焼缶にさかのぼると結論づけた。その修理の履歴とそれを巡る指針が調査の対象となった。故障したエンジンからの破片が、この種の衝撃に弱い燃料タンク点検パネルを突き破った。燃料が漏れ出し着火し、後部客室や内装の材料では乗員を十分な時間守りきれない機体側面に対して燃え続けた。

Human Factors Analysis and Classification System（HFACS）は、James Reasonのスイスチーズモデルに依拠している。そのモデルでは、安全は複数の防護層に依存する。各層には弱点があり、これらの弱点が重なると災害が起きうる。

マンチェスターの事故もその観点から理解できる。エンジンの修理と故障がその連鎖の一因となった。脆弱な点検パネルが燃料の漏出を許した。風に対する機体の位置が火を胴体へと押し付けた。詰まったドア、他の出口への困難なアクセス、大規模な機内火災に対抗する能力の限界、そして有毒な煙が、避難に使える時間をすべて短くした。

これは、対処に当たった人々の行動のすべてが誤りだったという意味ではない。操縦士は、最初はタイヤの問題かもしれないと考えながら、突然のエンジン故障に対応しなければならなかった。調査からは、機体の最終位置が火災を大きく悪化させたことが分かる。しかし、操縦士が知っていた情報や利用できる手順を考慮せずに、その位置取りを単純に乗員のミスと断定することは難しいだろう。

教訓はコックピットの意思決定にとどまらない。ヒューマンファクターは、機器が故障した時に人が合理的に見て、理解し、行動できることにも関わる。客室乗務員は詰まったドアを通して乗客を避難させることはできない。乗客は塞がれた通路を素早く移動できず、手が届かない出口を通ることもできない。たとえ対応が迅速でも、煙が先に人々を無力化してしまえば手遅れになる。

今後の教訓

マンチェスター事故は31件の安全勧告を促した。調査ではエンジン修理の指針、燃料タンク点検パネルの衝撃抵抗性、出入口ドアとスライドの操作、出口へのアクセス、キャビン材料、機内での消火能力などが検討された。その後の安全対策はこれらの脆弱性のいくつかに対処し、脆弱な燃料タンク点検カバーに対する強化要件やドア・スライド設計への対策が含まれた。

「航空の規則は血で書かれている」という表現はよく言われるが、繰り返し聞くうちにその重みが薄れることもある。マンチェスターでは、飛行乗務員は機体を停止させ、空港の消防隊も迅速に到着したが、どちらも全員の脱出を保証するには十分ではなかった。この事故は、生存は緊急事態が始まる前に機体に組み込まれた層、すなわち燃料封じ込め、耐火性、使える出口、明確な通信、そして時間に依存していることを示した。

客室乗務員のSharon FordとJacqui Urbanskiは、55人のうちの犠牲者の一人だった。マンチェスター空港近くの慰霊碑は、彼女たちと脱出できなかった乗客たちを記憶している。それはまた、すべての航空機設計に対して今も問い続けられる厳しい問題を思い起こさせる：何かがうまくいかなくなったとき、内部の人々はそれを生き延びるためにどれだけの時間を持てるのか？