HOUSTON — Des documents d'enquête récemment publiés par le National Transportation Safety Board (NTSB) ont apporté de nouveaux éléments sur l'excursion de piste du 8 mars 2024 impliquant un United Airlines Boeing 737 MAX 8. Le rapport met en lumière une séquence d'événements critique dans laquelle les instructions du contrôle de la circulation aérienne (ATC), la perception des conditions de piste par le pilote et une manœuvre de sortie à grande vitesse se sont conjuguées pour envoyer l'appareil dans l'herbe à George Bush Intercontinental Airport (IAH).

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La directive « Maintenez votre vitesse »

Selon le rapport sur les facteurs opérationnels du NTSB, le vol United 2477, en provenance de Memphis avec 160 passagers et six membres d'équipage, a reçu de la tour de Houston l'ordre d'accélérer son déplacement après l'atterrissage.

Après qu'équipage de conduite a demandé de rouler jusqu'à l'extrémité de Runway 27 pour raccourcir leur temps de roulage jusqu'à la porte, le contrôleur a approuvé la demande mais a ajouté une instruction précise : « Maintenez votre vitesse. »

Les enquêteurs ont noté que cette consigne a probablement renforcé un « sentiment d'urgence » dans le poste de pilotage. À ce moment-là, l'aéroport gérait une séquence d'arrivées serrée, un Embraer ERJ-145 venait d'atterrir devant le Boeing de United et un autre Boeing 737 était en courte finale derrière lui.

Perception vs. réalité

Une grande partie du rapport se concentre sur l'écart entre la perception du commandant de bord et les données environnementales réelles :

Rapports d'adhérence : L'Automated Terminal Information Service (ATIS) diffusait des codes de condition de piste de 3/3/3, signifiant que la piste était « glissante par temps humide » avec une décélération de freinage sensiblement réduite.

Le point de vue du commandant : Malgré l'observation du copilote (FO) selon laquelle la piste semblait humide, le commandant (le pilote aux commandes) a estimé qu'elle paraissait sèche.

Sélection de l'Autobrake : S'appuyant sur son évaluation visuelle et par souci du « confort des passagers », le commandant a sélectionné Autobrake 1, le réglage le plus faible possible, puis a finalement désactivé complètement le système seulement 5 secondes après le toucher pour effectuer un freinage manuel.

Le commandant a dit ensuite aux enquêteurs qu'il avait effectué des manœuvres similaires de « rouler jusqu'à l'extrémité » des centaines de fois et qu'il estimait qu'un freinage minimal était approprié compte tenu des conditions qu'il percevait.

La physique de l'excursion

L'analyse du NTSB des enregistrements du Digital Flight Data Recorder (DFDR) et des données ADS-B trace un tableau clair des derniers instants de l'appareil sur la piste :

Lorsque l'appareil a atteint l'extrémité de la piste, le commandant a réalisé que l'avion ne décélérait pas comme prévu. Confronté au choix de continuer tout droit dans l'herbe ou de tenter le virage sur le Taxiway SC, il a choisi d'amorcer le virage.

À 37 knots sur une surface glissante, l'appareil manquait d'adhérence nécessaire. Le 737 MAX 8 a dérapé et le train principal gauche (MLG) a quitté la surface pavée en heurtant un boîtier de jonction électrique en béton. L'impact a provoqué la séparation du train au niveau de ses fusibles, une caractéristique de conception destinée à protéger les réservoirs de carburant de l'aile. Cela a entraîné l'inclinaison de l'appareil, qui s'est immobilisé sur la nacelle et l'ailette du moteur gauche.

Constat du NTSB : « Le commandant a senti la cellule et les pédales direction/frein commencer à vibrer violemment pendant le virage. Il a brièvement relâché la pression sur les freins, puis l'a réappliquée de manière agressive, mais l'appareil a continué à glisser hors de la piste. »

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Conséquences en matière de sécurité et procédures

Bien qu'aucune blessure n'ait été signalée, l'incident a déclenché un examen des procédures de performance d'atterrissage de United Airlines. Au moment de l'incident, la politique de United recommandait l'utilisation de réglages d'autobrake plus prudents (par exemple « MAX ») lorsque les conditions de piste sont incertaines ou signalées comme glissantes.

Le NTSB a noté que le commandant avait suivi une formation sur la performance d'atterrissage seulement un mois avant l'accident, mais qu'il n'avait pas réalisé de « threat briefing » formel concernant le changement de piste et le risque potentiel de réduction de l'efficacité du freinage.

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Situation actuelle

L'appareil, N27290, a subi d'importants dommages à l'aile gauche et à la partie arrière de la cellule. L'enquête du NTSB se rapproche désormais d'une détermination finale de la cause probable, en mettant l'accent sur les facteurs humains liés aux instructions d'« accélération » de l'ATC et à la gestion de l'énergie de l'appareil sur des surfaces contaminées.