HOUSTON — Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu'nun (NTSB) yeni yayımlanan soruşturma belgeleri, 8 Mart 2024'te yaşanan ve United Airlines Boeing 737 MAX 8'i ilgilendiren pist dışına çıkma olayına dair yeni ayrıntılar ortaya koydu. Rapor, Hava Trafik Kontrolü (ATC) talimatları, pilotun pist koşullarına ilişkin algısı ve yüksek hızlı bir çıkış manevrasının bir araya gelerek uçağın George Bush Intercontinental Airport (IAH) sahasında çim alana girmesine yol açtığı kritik olay zincirini vurguluyor.

{{AD}}

“Hızınızı Yüksek Tutun” Talimatı

NTSB’nin operasyonel faktörler raporuna göre, Memphis'ten gelen ve 160 yolcu ile altı mürettebat taşıyan United Flight 2477’ye inişin ardından Houston Tower tarafından hareketini hızlandırması bildirildi.

Uçuş ekibinin Pist 27'nin sonuna kadar kaymak (roll to the end) isteğinin ardından, kontrolör isteği onayladı ancak ek bir talimat verdi: “Hızınızı yüksek tutun.”

Soruşturmacılar, bu talimatın kokpitte muhtemelen bir “acele hissini” pekiştirdiğini kaydetti. O sırada havaalanı sıkı bir iniş sırasını yönetiyordu; United uçağından hemen önce bir Embraer ERJ-145 inmiş ve arkasında başka bir Boeing 737 kısa finale geliyordu.

Algı ve Gerçeklik

Raporun önemli bir bölümü, kaptanın pist algısı ile gerçek çevresel veriler arasındaki uyumsuzluğa odaklanıyor:

Fren Etkisi Raporları: Otomatik Terminal Bilgi Servisi (ATIS), pist durum kodlarını 3/3/3 olarak yayınlıyordu; bu, pistin "ıslakken kaygan" olduğunu ve frenlemede belirgin ölçüde azalma olduğunu gösteriyordu.

Kaptanın Görüşü: FO'nun pistin ıslak göründüğüne dair gözlemlerine rağmen, kaptan (uçan pilot) pistin kuru göründüğünü hatırladı.

Autobrake Seçimi: Görsel değerlendirmesine ve "yolcu konforu" isteğine güvenerek kaptan, en düşük ayar olan Autobrake 1'i seçti ve nihayetinde manuel fren uygulamak için dokunma anından sadece beş saniye sonra sistemi tamamen devre dışı bıraktı.

Kaptan daha sonra soruşturmacılara benzer "pist sonuna kadar kayma" manevralarını yüzlerce kez yaptığını ve algıladığı koşullar için minimum frenlemenin uygun olduğuna inandığını söyledi.

Kazanın Fiziği

NTSB’nin Dijital Uçuş Veri Kaydedici (DFDR) ve ADS-B verilerinin analizi, uçağın pist üzerindeki son anlarına dair net bir tablo çiziyor:

Uçak pistin sonuna ulaştığında, kaptan uçağın beklenildiği gibi yavaşlamadığını fark etti. Düz bir şekilde çime girmeye devam etmek veya Taksi yolu SC üzerine dönmeyi denemek arasında kaldığında dönüşü tercih etti.

37 knots ile kaygan bir yüzeyde uçak gerekli çekişe sahip değildi. 737 MAX 8 kaydı ve sol ana iniş takımı (MLG) yüzeyi terk ederek bir beton elektrik bağlantı kutusuna çarptı. Çarpma, iniş takımının kanat yakıt tanklarını korumaya yönelik bir tasarım özelliği olan fuse pinlerinde ayrılmasına neden oldu; bu durum uçağın eğilmesine ve sol motor gondolu ile winglet üzerine dayanarak durmasına yol açtı.

NTSB Bulgusu: “Kaptan, dönüş sırasında gövde ve dümen/fren pedallarının şiddetle titremeye başladığını hissetti. Kısa süreliğine fren basıncını gevşetti, sonra kuvvetle yeniden uyguladı, ancak uçak pistten kaymaya devam etti.”

{{REC}}

Güvenlik Sonuçları ve Prosedürler

Herhangi bir yaralanma bildirilmemesine rağmen, olay United Airlines'ın iniş performansı prosedürlerinin gözden geçirilmesine yol açtı. Olay anında United’ın politikası, pist koşulları belirsiz veya kaygan olarak rapor edildiğinde daha muhafazakar autobrake ayarlarının (örneğin "MAX") kullanılmasını öneriyordu.

NTSB, kaptanın kazadan sadece bir ay önce iniş performansı eğitimini tamamladığını ancak pist değişikliği ve azalabilecek fren etkisi konusunda resmi bir "tehdit brifingi" yapmadığını belirtti.

{{AD}}

Güncel Durum

Uçak, N27290, sol kanat ve arka gövdede önemli hasar gördü. NTSB soruşturması şimdi olası nedenin nihai belirlenmesine doğru ilerliyor; odak, ATC'den gelen "expedite" talimatlarının insan faktörleri ve kirli/kontamine yüzeylerde uçağın enerji yönetimi üzerine.