HOUSTON — Kürzlich veröffentlichte Untersuchungsunterlagen des National Transportation Safety Board (NTSB) haben neues Licht auf die Landebahnüberschreitung am 8. März 2024 mit einer United Airlines Boeing 737 MAX 8 geworfen. Der Bericht beschreibt eine kritische Abfolge von Ereignissen, in der Anweisungen der Flugsicherung (ATC), die Wahrnehmung der Pistenverhältnisse durch den Piloten und ein schnelles Ausfahrmanöver zusammenkamen und das Flugzeug auf das Gras am George Bush Intercontinental Airport (IAH) führten.

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Die Anweisung „Keep Your Speed Up“

Dem Operational Factors Report des NTSB zufolge wurde United Flight 2477, ankommend aus Memphis mit 160 Passagieren und sechs Besatzungsmitgliedern, vom Houston Tower gebeten, sich nach der Landung zu beschleunigen.

Nach einer Anfrage der Flugbesatzung, bis zum Ende der Runway 27 durchzurollen, um die Rollenzeit zum Gate zu verkürzen, genehmigte der Controller die Bitte, fügte jedoch eine spezifische Anweisung hinzu: „Keep your speed up.“

Die Ermittler stellten fest, dass diese Direktive wahrscheinlich ein „Gefühl der Dringlichkeit“ im Cockpit verstärkte. Zu dem Zeitpunkt handhabte der Flughafen eine enge Ankunftssequenz, wobei eine Embraer ERJ-145 kurz vor der United-Maschine gelandet war und eine weitere Boeing 737 im kurzen Anflug hinter ihr lag.

Wahrnehmung vs. Realität

Ein großer Teil des Berichts konzentriert sich auf die Diskrepanz zwischen der Einschätzung des Kapitäns über die Piste und den tatsächlichen Umweltdaten:

Berichte zur Bremswirkung: Die Automated Terminal Information Service (ATIS) sendete Pistenzustandscodes von 3/3/3, was darauf hinweist, dass die Piste „slippery when wet“ war und die Bremsverzögerung deutlich vermindert ist.

Die Sicht des Kapitäns: Trotz der Beobachtung des FO, dass die Piste nass zu sein schien, erinnerte sich der Kapitän (der fliegende Pilot) daran, die Piste als trocken wahrgenommen zu haben.

Autobrake-Einstellung: Auf Grundlage seiner visuellen Einschätzung und dem Wunsch nach „Passagierkomfort“ wählte der Kapitän Autobrake 1, die niedrigste mögliche Einstellung, und deaktivierte das System schließlich nur fünf Sekunden nach dem Touchdown vollständig, um manuell zu bremsen.

Der Kapitän sagte später den Ermittlern, er habe ähnliche „roll-to-the-end“-Manöver hunderte Male durchgeführt und hielt minimales Bremsen für die von ihm wahrgenommenen Bedingungen für angemessen.

Die Phy­sik der Ausfahrt

Die Analyse des NTSB der Digital Flight Data Recorder (DFDR)- und ADS-B-Daten zeichnet ein klares Bild der letzten Momente des Flugzeugs auf dem Belag:

Als das Flugzeug das Ende der Piste erreichte, stellte der Kapitän fest, dass es sich nicht wie erwartet verzögerte. Vor der Wahl, geradeaus ins Gras weiterzufahren oder den Versuch der Abbiegung auf Taxiway SC zu unternehmen, entschied er sich für die Abbiegung.

Bei 37 knots auf einer rutschigen Oberfläche fehlte dem Flugzeug die notwendige Haftung. Die 737 MAX 8 geriet ins Schleudern, und das linke Hauptfahrwerk (MLG) verließ den Belag und schlug gegen einen Beton-Elektroanschlusskasten. Durch den Aufprall löste sich das Fahrwerk an den Sollbruchbolzen — eine Konstruktion, die dazu dient, die Kraftstofftanks im Flügel zu schützen — wodurch das Flugzeug kippte und auf der linken Triebwerksgondel und dem Winglet zum Stillstand kam.

NTSB-Ergebnis: „Der Kapitän spürte, wie die Rumpfstruktur und die Seiten-/Bremspedale während der Kurve heftig zu vibrieren begannen. Er ließ kurz den Bremsdruck nach, setzte ihn dann aggressiv wieder ein, doch das Flugzeug rutschte weiterhin von der Landebahn.“

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Sicherheitsfolgen und Verfahren

Obwohl keine Verletzten gemeldet wurden, hat der Zwischenfall eine Überprüfung der Landekonzeptverfahren von United Airlines ausgelöst. Zum Zeitpunkt des Vorfalls empfahl Uniteds Richtlinie, bei unsicheren oder als rutschig gemeldeten Pistenbedingungen konservativere Autobrake-Einstellungen (wie etwa „MAX“) zu verwenden.

Das NTSB stellte fest, dass der Kapitän nur einen Monat vor dem Unfall eine Landungsleistungs-Schulung abgeschlossen hatte, jedoch keine formelle „threat briefing“ bezüglich der Pistenänderung und des möglichen Reduzierens der Bremswirkung durchführte.

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Aktueller Stand

Das Flugzeug, N27290, erlitt erhebliche Schäden am linken Flügel und am hinteren Rumpf. Die NTSB-Untersuchung geht nun auf eine abschließende Feststellung der wahrscheinlichen Ursache zu und konzentriert sich dabei auf die menschlichen Faktoren der „expedite“-Anweisungen der Flugsicherung sowie das Management der Energie des Flugzeugs auf kontaminierten Oberflächen.