HOUSTON — เอกสารการสอบสวนที่เพิ่งเผยแพร่จากคณะกรรมการความปลอดภัยด้านการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) เผยรายละเอียดใหม่เกี่ยวกับเหตุวิ่งออกนอกรันเวย์เมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2024 ซึ่งเกี่ยวข้องกับ United Airlines Boeing 737 MAX 8. รายงานระบุลำดับเหตุการณ์สำคัญที่คำสั่งจากหอควบคุมการจราจรทางอากาศ (ATC) การรับรู้สภาพรันเวย์ของนักบิน และการเลี้ยวออกด้วยความเร็วสูงรวมกันจนทำให้อากาศยานวิ่งเข้าสู่พื้นหญ้าที่ท่าอากาศยานนานาชาติ George Bush (IAH).

{{AD}}

คำสั่ง "รักษาความเร็วไว้"

ตามรายงานปัจจัยปฏิบัติการของ NTSB สายการบิน United Flight 2477 เดินทางมาจาก Memphis พร้อมผู้โดยสาร 160 คนและลูกเรือ 6 คน ได้รับการแนะนำจากหอควบคุมฮุสตันให้เร่งการเคลื่อนไหวหลังลงจอด.

หลังจากลูกเรือขอที่จะเลื่อนไปจนถึงปลายของ Runway 27 เพื่อลดเวลาการแท็กซี่ไปยังประตู ผู้ควบคุมการจราจรอนุญาตคำร้องดังกล่าวแต่ได้เพิ่มคำสั่งเฉพาะ: “รักษาความเร็วไว้.”

ผู้สืบสวนระบุว่าคำสั่งนี้น่าจะเสริมสร้างความรู้สึกเร่งด่วนภายในห้องนักบิน ในขณะนั้นสนามบินกำลังจัดการลำดับการมาถึงอย่างแน่นหนา โดยมี Embraer ERJ-145 เพิ่งลงจอดอยู่ด้านหน้าของเครื่องของ United และมี Boeing 737 อีกลำกำลังบินเข้า short final อยู่ด้านหลัง.

การรับรู้กับความเป็นจริง

ส่วนสำคัญของรายงานมุ่งไปที่ความแตกต่างระหว่างการรับรู้ของกัปตันต่อรันเวย์และข้อมูลสิ่งแวดล้อมที่แท้จริง:

รายงานสภาพการเบรก: ระบบ Automated Terminal Information Service (ATIS) กำลังออกอากาศรหัสสภาพผิวรันเวย์เป็น 3/3/3 ซึ่งบ่งชี้ว่ารันเวย์ "ลื่นเมื่อเปียก" และมีการลดลงของแรงชะลอการเบรกอย่างสังเกตได้.

มุมมองของกัปตัน: แม้ FO จะสังเกตว่ารันเวย์ดูเปียก กัปตัน (ผู้ควบคุมการบิน) กลับจำได้ว่ารันเวย์ดูแห้ง.

การเลือก Autobrake: โดยอาศัยการประเมินด้วยสายตาและความประสงค์เพื่อ “ความสบายของผู้โดยสาร” กัปตันเลือกใช้ Autobrake 1 ซึ่งเป็นการตั้งค่าต่ำสุด และในที่สุดก็ปิดระบบทั้งหมดเพียงห้าวินาทีหลังสัมผัสพื้นเพื่อทำการเบรกด้วยมือ.

กัปตันบอกกับผู้สืบสวนในภายหลังว่าเขาเคยปฏิบัติการแบบ "เลื่อนจนถึงปลาย" แบบเดียวกันมาหลายร้อยครั้งและเชื่อว่าการเบรกเพียงเล็กน้อยเหมาะสมกับสภาพที่เขารับรู้.

ปัจจัยทางฟิสิกส์ของการวิ่งออก

การวิเคราะห์ของ NTSB จากเครื่องบันทึกข้อมูลการบินดิจิทัล (DFDR) และข้อมูล ADS-B ให้ภาพที่ชัดเจนของช่วงเวลาสุดท้ายของอากาศยานบนผิวรันเวย์:

เมื่ออากาศยานมาถึงปลายรันเวย์ กัปตันตระหนักว่าอากาศยานไม่ได้ลดความเร็วตามคาด. เมื่อเผชิญกับทางเลือกว่าจะตรงไปยังพื้นหญ้าหรือพยายามเลี้ยวเข้าที่ Taxiway SC เขาตัดสินใจเลือกการเลี้ยว.

ที่ความเร็ว 37 knots บนพื้นผิวลื่น อากาศยานขาดแรงยึดเกาะที่จำเป็น 737 MAX 8 เกิดการสไลด์ และล้อหลักด้านซ้าย (MLG) หลุดออกจากพื้นปูแล้วพุ่งชนกล่องต่อสายไฟคอนกรีตที่พื้น การกระแทกทำให้ล้อหน้าแยกออกที่พินหลอม (fuse pins) ซึ่งเป็นคุณลักษณะการออกแบบเพื่อปกป้องถังเชื้อเพลิงที่ปีก ทำให้อากาศยานเอียงและหยุดอยู่บนตัวหุ้มเครื่องยนต์ด้านซ้ายและวิงเล็ต.

ข้อสรุปของ NTSB: “กัปตันรู้สึกว่าตัวเครื่องบินและแป้นบังคับทิศทาง/แป้นเบรกเริ่มสั่นอย่างรุนแรงขณะเลี้ยว เขาปล่อยแรงดันเบรกชั่วคราวแล้วกดกลับอย่างรุนแรง แต่เครื่องยังคงสไลด์ออกจากรันเวย์ต่อไป.”

{{REC}}

ผลกระทบด้านความปลอดภัยและขั้นตอนปฏิบัติ

แม้จะไม่มีรายงานผู้บาดเจ็บ เหตุการณ์ดังกล่าวได้กระตุ้นการทบทวนขั้นตอนการประเมินสมรรถนะการลงจอดของ United Airlines. ขณะเกิดเหตุ นโยบายของ United แนะนำให้ใช้การตั้งค่า autobrake ที่ระมัดระวังมากขึ้น (เช่น "MAX") เมื่อสภาพรันเวย์ไม่แน่นอนหรือรายงานว่าอาจลื่น.

NTSB ระบุว่ากัปตันได้ผ่านการฝึกการประเมินสมรรถนะการลงจอดเพียงหนึ่งเดือนก่อนเกิดอุบัติเหตุ แต่ไม่ได้จัดทำ "การบรรยายสรุปเกี่ยวกับภัยคุกคาม" อย่างเป็นทางการเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงรันเวย์และความเป็นไปได้ของการลดลงของการเบรก.

{{AD}}

สถานะปัจจุบัน

อากาศยาน N27290 ได้รับความเสียหายอย่างมากต่อปีกซ้ายและลำตัวด้านหลัง. การสอบสวนของ NTSB ขณะนี้กำลังก้าวไปสู่การสรุปสาเหตุที่น่าจะเป็น โดยมุ่งเน้นที่ปัจจัยมนุษย์จากคำสั่ง "เร่ง" ของ ATC และการจัดการพลังงานของอากาศยานบนพื้นผิวที่ปนเปื้อน.