オーストラリア運輸安全局（ATSB）の新たに公開された報告書によると、QantasのAirbus A380が左翼内に整備士の作業灯を残したまま2便の国際旅客便を運航していた。

そのライトは両便を通じて検出されないままだったが、Qantasの工具追跡システムが返却されていないと表示したことで捜索が行われ、回収された。捜査の結果、ライトはシドニー空港での機体の空調系統の整備作業後に置き忘れられ、機体が運航に戻された際に翼構造内に挟まったままだったことが判明した。

何が起きたか

このインシデントは、登録記号VH-OQKで約15年経過したQantasのA380が関係しており、同社の旅客機の中でも最大級の機種の一つだった。ATSBによると、2026年1月7日に機体の空気供給ユニットのセンサーを交換する際、1名の有資格航空整備士と3名の整備士の計4名で構成される整備チームが、33センチのMakita製LED作業灯を使用したという。うち2名の整備士は、狭く高温の作業空間を照らすためそのライトを翼内側の前縁にある点検パネル内に置き、電源を切ってパネルを閉じたが、取り戻さなかった。

その後、機体は運航クリアランスを得て、シドニーからダラス・フォートワースへの往復便を運航した。往復は約2日間で27,000キロメートル以上の距離に及び、ライトは1月9日に発見されて取り除かれるまで機内に残っていた。両便が満席で運航されていた場合、合計で最大970名の乗客を輸送していた可能性がある。

ATSBは、機体が往路・復路の双方で安全に着陸したことを確認した。乗客や乗員に負傷はなく、Qantasはライトが機体の運航に影響を与えていないと述べている。

工具はどのように発見されたか

定期点検で見つかったのではなく、スタッフが「未返却工具報告書」を見直した際にライトの不在が判明した。報告書にはその工具が2日前に機体に対して貸し出し記録されており、返却として記録されていなかった。貸し出しを行った整備士はライトが戻ったことを確認できず、翼内に残っている可能性を指摘して捜索が行われ、発見に至った。

Qantasはこの事象を自発的にATSBに報告し、ATSBはライトが見逃された経緯について調査を開始した。

調査での所見

ATSBは、以下の三つの別個の安全チェックがライトの不在を見落としていたことを明らかにした：整備作業終了時に行う異物除去点検、工具の返却時の点検、そしてシフト終了時の未返却工具確認である。

報告を伝える関係者の説明では、ライトが正式な工具在庫から紛失していたわけではないことが示されている。つまり、ライトは適切に貸し出し記録され追跡されていたが、上記の三つのチェックポイントで返却が検証されなかったということだ。

ATSBは、今回の事例では機体が直ちに危険にさらされたわけではないと強調したが、航空機構造内に残された異物は重大な運航上のリスクをもたらす可能性があり、飛行中に移動すれば操縦ケーブル、燃料配管、配線などに干渉する恐れがあると指摘している。

Qantasの対応

今回の整備は外部の整備請負業者ではなく自社の整備士と空港内の工具設備が関与していたため、Qantasはその後、整備後に全ての工具が揃っていることを確認する必須の事前照合チェックを導入し、工具管理のさらなる改善を検討する専任の作業部会を設置して新たな追跡技術などの検討を進めている。

これは近年発生したQantasのA380に関する同種の事故としては2件目だった。2023年12月には、ロサンゼルスでの整備後に長さ1.25メートルのナイロン製ターン工具がA380のエンジン内に残され、2024年1月に発見されるまで34便、約294時間にわたり検出されなかった。

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今後の対応

ATSBは所見と安全に関するメッセージを公表しており、Qantasはそれを受け入れて工具管理手順の変更を継続的に展開している。航空会社に対する規制当局の措置は発表されておらず、オーストラリアのCivil Aviation Safety Authorityは通常、整備業務の継続的監督の一環としてこのような所見を確認することになる。