هیوستون — اسناد تحقیقی تازه منتشرشده از کمیسیون ملی ایمنی حمل‌ونقل (NTSB) نور تازه‌ای بر رویداد خارج‌شدن از باند در تاریخ 8 مارس 2024 که شامل یک United Airlines Boeing 737 MAX 8 بود انداختند.

{{AD}}

دستور «سرعت خود را حفظ کنید»

براساس گزارش عوامل عملیاتی NTSB، پرواز United 2477 که از ممفیس می‌آمد و 160 مسافر و شش خدمه داشت، پس از فرود از سوی برج هیوستون به شتاب در حرکت توصیه شد.

پس از درخواست خدمه پرواز برای راندن تا انتهای Runway 27 به‌منظور کوتاه‌تر شدن زمان تاکسی تا گیت، کنترل‌کننده درخواست را تأیید کرد اما یک دستور مشخص اضافه نمود: «سرعت خود را حفظ کنید.»

تحقیق‌کنندگان اشاره کردند که این دستور احتمالاً «احساس فوریت» را در کابین تقویت کرده است. در آن زمان، فرودگاه در حال مدیریت یک توالی ورود فشرده بود، به‌طوری‌که یک Embraer ERJ-145 دقیقاً قبل از جت United فرود آمده بود و یک Boeing 737 دیگر در مسیر نهایی کوتاه پشت آن قرار داشت.

ادراک در برابر واقعیت

بخش قابل‌توجهی از گزارش بر اختلاف بین ادراک کاپیتان از وضعیت باند و داده‌های محیطی واقعی تمرکز دارد:

گزارش‌های عملکرد ترمز: سرویس اطلاعات خودکار پایانه (ATIS) کدهای وضعیت باند 3/3/3 را پخش می‌کرد که نشان‌دهنده «لغزنده بودن در صورت خیس بودن» باند و کاهش قابل‌توجه در شتاب ترمز بود.

دیدگاه کاپیتان: با وجود مشاهده FO که باند مرطوب به‌نظر می‌رسید، کاپیتان (خلبان در حال پرواز) به‌خاطر داشت که باند خشک به‌نظر می‌رسیده است.

انتخاب Autobrake: کاپیتان با اتکا به ارزیابی بصری خود و با هدف «راحتی مسافران»، Autobrake 1، پایین‌ترین تنظیم ممکن، را انتخاب کرد و نهایتاً تنها پنج ثانیه بعد از تماس با زمین سیستم را کاملاً غیرفعال کرده تا ترمز دستی اعمال کند.

کاپیتان بعدها به محققان گفت که صدها بار مانورهای مشابه «رول تا انتهای باند» انجام داده و بر این باور بوده که ترمز حداقلی برای شرایطی که او ادراک می‌کرد مناسب است.

فیزیک خروج از باند

تحلیل NTSB از ضبط‌کننده دیجیتال داده‌های پرواز (DFDR) و داده‌های ADS-B تصویر روشنی از لحظات پایانی هواپیما روی سطح آسفالت ارائه می‌دهد:

وقتی هواپیما به انتهای باند رسید، کاپیتان متوجه شد که هواپیما همان‌طور که انتظار داشت کند نمی‌شود. وقتی با گزینه ادامه مستقیم به داخل چمن یا تلاش برای گردش به سمت Taxiway SC مواجه شد، گزینه گردش را انتخاب کرد.

در 37 knots روی سطح لغزنده، هواپیما فاقد کشش لازم بود. 737 MAX 8 سر خورد و چرخ اصلی فرود چپ (MLG) از سطح آسفالت خارج شد و به یک جعبه اتصال برق بتنی برخورد کرد. این ضربه باعث شد فلزات اتصال چرخ در پین‌های فیوز جدا شوند — ویژگی‌ای طراحی‌شده برای محافظت از مخازن سوخت بال — که در نتیجه هواپیما کج شده و روی ناچل موتور چپ و وینگلت متوقف شد.

نتیجه‌گیری NTSB: «کاپیتان احساس کرد بدنه و پدال‌های دم/ترمز در حین پیچیدن به‌شدت شروع به لرزیدن کردند. او برای لحظاتی فشار ترمز را رها کرد و سپس آن را با شدت دوباره اعمال کرد، اما هواپیما به لغزش از باند ادامه داد.»

{{REC}}

پیامدهای ایمنی و رویه‌ها

اگرچه گزارشی از تلفات جانی منتشر نشد، این حادثه موجب بازنگری در رویه‌های عملکرد فرود United شد. در زمان حادثه، سیاست‌های United پیشنهاد می‌کرد که هنگام نامشخص یا گزارش‌شدن لغزندگی باند از تنظیمات محافظه‌کارانه‌تر Autobrake (مانند «MAX») استفاده شود.

NTSB خاطرنشان کرد که کاپیتان تنها یک ماه پیش از حادثه دوره آموزشی عملکرد فرود را گذرانده بود، اما جلسه رسمی «تهدید» (threat briefing) در مورد تغییر باند و احتمال کاهش عملکرد ترمز را انجام نداد.

{{AD}}

وضعیت فعلی

هواپیما، N27290، به‌طور قابل‌توجهی به بال چپ و بدنه عقبی آسیب دید. تحقیقات NTSB اکنون به سمت تعیین نهایی علت محتمل پیش می‌رود و بر عوامل انسانی ناشی از دستورهای «expedite» از سوی ATC و مدیریت انرژی هواپیما روی سطوح آلوده تمرکز دارد.